Specialistka porodništva in ginekologije op. dr. Cem Kızılaslan je poudaril, da je treba med nosečnostjo upoštevati bolezni ščitnice. Kızılaslan je navedel, da se je ščitnica v zadnjem obdobju nosečnosti v primerjavi s prvim obdobjem povečala za 30 odstotkov. Kızılaslan je povedal, da se med nosečnostjo spreminjajo ravni ščitničnih hormonov: "Po prvih 12 tednih se raven TSH redno povečuje zaradi nekaterih hormonov, ki se sproščajo iz placente med nosečnostjo in zlasti v tretjem obdobju nosečnosti."
Kızılaslan je dejal: »TSH, ki se uporablja pri diagnostiki in presejanju številnih bolezni ščitnice, se zmanjša zaradi šibke stimulacije receptorjev TSH s hormonom beta hCG, ki se poveča v prvih 12 tednih.
Hormon T4, ki ga izloča mater, med nosečnostjo neprekinjeno prehaja iz posteljice v otroka in ima zelo pomembno mesto v razvoju možganov ploda, zlasti v prvih 12 tednih, saj razvoj ščitnice pri plodu ni končan in hormon se ne more ustrezno proizvajati.
Simptomi bolezni
"Gravesova bolezen je odgovorna za 95 odstotkov primerov hipertiroidizma med nosečnostjo," je dejal Kızılaslan in dejal: "Simptomi in znaki bolezni vključujejo razdražljivost, tremor, tahikardijo, pogosto iztrebljanje, prekomerno znojenje, toplotno intoleranco, hujšanje, golšo, nespečnost in hipertenzija. Poleg tega so zapoznelo zapiranje ali odpiranje veke in edem, lokaliziran predvsem v sprednjem delu golenice, imenovan dermatopatija.
Te znake in simptome lahko opazimo tudi zaradi številnih bolezni ali nosečnosti, vendar spremembe v ravni ščitničnih hormonov pomagajo razlikovati od drugih bolezni. Izjemno visoke ravni T4 v nezdravljenih primerih lahko povzročijo hipertenzijo in srčno popuščanje pri materi ter prezgodnji porod, nizko porodno težo, fetalni hidrops, fetalno golšo in izgubo nosečnosti pri otroku.
Kızılaslan je dejal, da se v večini primerov Gravesove bolezni, opaženih med nosečnostjo, protitelesa, ki nastanejo proti ščitnici, prenesejo z matere na otroka in dejala: »Ta protitelesa lahko povzročijo prekomerno delo in disfunkcijo plodove ščitnice. Posledično je imunsko posredovan hipertiroidizem ali hipotiroidizem mogoče opaziti pri približno 1-5 % novorojenčkov. Incidenca Gravesove bolezni v neonatalnem obdobju ni jasna. Vendar pa je pojavnost neonatalne Gravesove bolezni pri dojenčkih mater, ki so bile pred nosečnostjo zdravljene s kirurškim posegom ali radioaktivnim jodom, večja.
Zato je treba upoštevati tveganje za neonatalno Gravesovo bolezen pri dojenčkih vseh mater z anamnezo Gravesove bolezni. Subklinični hipertiroidizem je opažen pri približno 1,7 odstotka vseh nosečnosti in je zanj značilen zelo nizek serumski TSH in normalna raven T4 brez serumskega hormona. Pomembno je, da v znanstvenih študijah ni obvezno zdravljenje z antitiroidnimi zdravili, je bilo ugotovljeno, da ne kaže povezave z negativnimi izidi nosečnosti.
Kızılaslan je dejal, da je hipotiroidizem opažen pri 0,2-1 % vseh nosečnosti: »Zanj je značilno zvišanje serumskega TSH in znižanje ravni T4 prostega v serumu. Čeprav najpogostejši znaki in simptomi niso specifični za bolezen, so to utrujenost, zaprtje, občutljivost na mraz, mišični krči in pridobivanje telesne teže, suha koža, izpadanje las. Golšo pogosto opazimo pri bolnikih s Hashimotovo boleznijo in hipotiroidizmom, kar opazimo pri bolnikih, ki živijo na območjih s tveganjem za pomanjkanje joda.
Hashimotova bolezen je najpogostejši vzrok hipotiroidizma med nosečnostjo in je bolezen, za katero so značilna protitelesa, ki se tvorijo proti ščitnici. Da tako mati kot plod proizvajata dovolj hormona T4, mora mati jemati ustrezne dodatke joda. Potreba po jodu je 150 mikrogramov na dan pri ženskah v rodni dobi, 220 mikrogramov na dan pri nosečnicah in 290 mikrogramov na dan pri doječih materah.
Pri nezdravljenem hipotiroidizmu lahko opazimo težave, kot so spontani splavi pri materi, preeklampsija, prezgodnji porod, ločitev otrokovega zakonca in smrt dojenčka v maternici, povečana nizka porodna teža pri plodu in poslabšanje poporodnega nevrofiziološkega razvoja. Ustrezno dodajanje ščitničnih hormonov med nosečnostjo je najboljša metoda zdravljenja za preprečevanje negativnih izidov nosečnosti.
Kızılaslan je svoje besede nadaljeval takole: »Ker odkrivanje in zdravljenje materinega subkliničnega hipotiroidizma ne vpliva na izboljšanje nevrokognitivnih funkcij novorojenčka, rutinsko presejanje za bolezni ščitnice med nosečnostjo ni priporočljivo. Bolnike z anamnezo bolezni ščitnice ali s simptomi suma na bolezen ščitnice je treba pregledati.
Ker lahko ščitnica med nosečnostjo naraste za 30 odstotkov, pri bolnicah, ki nimajo težav in imajo rahlo povečano ščitnico, ocenjevanje delovanja ščitnice ni obvezno. Vendar pa je treba pri bolnikih s hudo golšo ali izrazitimi vozlički oceniti delovanje ščitnice.
Pri diagnozi bolezni ščitnice je treba zahtevati teste TSH in brezplačnih T4. Prvi korak presejalnega testa je določitev ravni TSH v serumu. Med nosečnostjo so ravni TSH na splošno v razponu od 0,1-2,5 mIU/L v prvem trimesečju, 0,2-3,0 mIU/L v drugem trimesečju in 0,3-3,0 mIU/L v tretjem trimesečju.
Raven T4 brez seruma je treba meriti pri vrednostih TSH pod in nad referenčnim območjem. Za nizek serumski TSH in visoke ravni T4 brez seruma je značilna hipertiroidizem. Za visoke vrednosti TSH v serumu in nizke ravni T4 brez seruma je značilna hipotiroidizem. Hipertiroidizem se lahko redko pojavi zaradi zvišanja ravni T3 brez seruma, medtem ko je T4 brez seruma normalen To stanje se imenuje toksikoza T3.
Metode zdravljenja nosečnic s hipertiroidizmom
Da bi zmanjšali neželene učinke, jih je treba zdraviti z zdravili iz skupine tioamidov, kot sta propiltiouracil ali metimazol. Propiltiouracil je zdravilo prve izbire, ker manj pogosto prehaja skozi posteljico in povzroča manj periferne pretvorbe T4 v T3. Metimazol lahko redko povzroči prirojeno poškodbo kože, za katero je značilna atrezija požiralnika ali hoana, imenovana aplasia cutis.
Zaradi uporabe propiltiouracila se lahko razvije toksičnost za jetra. Prehodna levkopenija se lahko razvije pri približno 10 odstotkih nosečnic, ki jemljejo zdravila iz skupine tioamidov, in to stanje običajno ne zahteva zdravljenja. Če se pri bolnikih, ki jemljejo zdravila iz skupine tioamidov, pojavijo pritožbe zaradi zvišane telesne temperature in vnetja grla, je treba zdravilo prekiniti in opraviti popolno krvno sliko. Hepatotoksičnost je resen stranski učinek in jo opazimo pri približno 0,1-0,2 % nosečnic, ki uporabljajo propiltiouracil. Rutinski testi delovanja jeter niso priporočljivi pri bolnikih brez pritožb.
Odmerek propiltiouracila se lahko začne dajati peroralno v odmerkih od 50 do 150 mg trikrat na dan, tioamida pa v odmerkih med 10 in 40 mg dvakrat na dan, odvisno od kliničnih izvidov. Cilj odmerka zdravila je ohraniti vrednost T4 brez seruma v normalnem območju z najmanjšim odmerkom, ne glede na ravni TSH. Po začetku prvega zdravljenja je treba odmerek zdravila prilagoditi s preverjanjem ravni T4 prostega v serumu vsake 2-4 tedne.
Katera zdravila je treba uporabiti v primerih hipotiroidizma, kako je treba izvesti odmerek in prilagoditi odmerek?
Nosečnice s hipotiroidizmom morajo prejemati nadomestno zdravljenje T4 z začetnim odmerkom 1-2 mcg/kg, da se zmanjšajo možni neželeni učinki. Nosečnice, ki so imele tiroidektomijo ali so bile zdravljene z radioaktivnim jodom, bodo morda potrebovale večje odmerke zdravljenja. Za razliko od hipertiroidizma odzivu na zdravljenje sledi raven TSH v serumu.
Raven TSH v serumu je treba preverjati v intervalih 4-6 tednov, raven TSH pa je treba vzdrževati v normalnem območju s povečanjem ali zmanjšanjem odmerka uporabljenega zdravila za 25-50 mcg. Približno 1/3 nosečnic bo morda morala povečati odmerek zdravila kljub zdravljenju zaradi povečane proizvodnje estrogena med nosečnostjo.
